商業健康保險在線直賠智能推薦系統及方法技術方案

本發明專利技術公開了一種商業健康保險在線直賠智能推薦系統和方法，該系統包括健康商業保險前置平臺、基礎數據模塊、安全接入模塊、智能查詢模塊和推薦引擎模塊。本發明專利技術重點解決用戶在多家商保公司持有保險的情況下，在線上如何確定相應的理賠順序以獲得最大的商保賠付效益。本發明專利技術將各類醫療機構和商業保險公司的相關信息集成在一起，使患者能夠在醫療機構端在線直接完成商業健康保險的報銷，若患者同時持有多家商保公司的健康保險，本系統會根據相應的智能算法向患者推薦相關的理賠方案，以使患者的最終賠付效益最大化。

Online direct compensation intelligent recommendation system and method for commercial health insurance

The invention discloses a commercial health insurance online intelligent recommendation system and method of direct compensation, the system includes a healthy commercial insurance pre platform, basic data module, security access module, intelligent query module and recommendation engine module. The invention mainly solves the problem that how to determine the corresponding claim sequence on the Internet to obtain the maximum insurance indemnity benefit when the user holds the insurance in a plurality of commercial insurance companies. In the invention, various medical institutions and Business insurance company related information integration together, so that patients can end in medical institutions online directly to complete the commercial health insurance reimbursement, if the patient also holds a number of commercial insurance companies, health insurance, the system will recommend claims related to the patients according to the scheme of intelligent algorithms, to maximize the patient the final payment of benefits.

【技術實現步驟摘要】
商業健康保險在線直賠智能推薦系統及方法
本專利技術涉及互聯網醫療信息
，具體地指一種商業健康保險在線直賠智能推薦系統及方法。
技術介紹
商業健康保險是我國醫療保障體系的重要組成部分，加快商業健康保險的發展，有利于夯實多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。現階段，商業健康保險的賠付主要是通過線下人工來完成的，對于患者和保險機構來說費時費力，若患者同時持有多家商業保險公司(簡稱：商保公司)的健康保險且需要保險公司進行賠付時，患者和商保公司都需要耗費更大的代價才能完成整個賠付流程，這樣既不利于患者及時獲得商業健康保險的賠付，也不利于商保公司降低商業健康保險的管理和賠付成本。目前，患者在多家商保公司持有商業健康保險的情況下，如何通過線上確定這些商業保險的理賠順序，亟需通過打通商業保險在線直賠通道，以使患者在線上直接獲得最有利的賠付效益的課題。
技術實現思路
針對以上所述背景，本專利技術提供了一種商業健康保險在線直賠智能推薦系統，重點解決用戶在多家商保公司持有保險的情況下，在線上如何確定相應的理賠順序以獲得最大的商保賠付效益。本專利技術將各類醫療機構和商業保險公司的相關信息集成在一起，使患者能夠在醫療機構端在線直接完成商業健康保險的報銷，若患者同時持有多家商保公司的健康保險，本系統會根據相應的智能算法向患者推薦相關的理賠方案，以使患者的最終賠付效益最大化。為實現上述目的，本專利技術所設計的商業健康保險在線直賠智能推薦系統，其特殊之處在于，包括健康商業保險前置平臺、基礎數據模塊、安全接入模塊、智能查詢模塊和推薦引擎模塊；所述健康商業保險前置平臺：用于與醫院信息系統對接，采集用戶身份信息和報銷費用信息；所述基礎數據模塊：用于對所述用戶身份信息和報銷費用信息進行預處理和存儲；所述安全接入模塊：用于對所述用戶身份信息和報銷費用信息進行安全認證；所述智能查詢模塊：用于與商業保險公司系統對接，根據所述用戶身份信息和報銷費用信息采集商業保險公司的投保信息和賠付金額；所述推薦引擎模塊：用于根據商業保險公司的投保信息和賠付金額，得到推薦報銷數據。進一步地，所述智能查詢模塊包括：身份智能查詢：用于將所述用戶身份信息分發至商業保險公司進行投保查詢，并返回獲取商業保險公司返回的投保查詢結果；報銷數據查詢：用于將所述報銷費用信息按照排列組合的順序依次發送至有投保信息的商業保險公司，得到返回的賠付金額，每個商業保險公司的賠付金額是計算所在排列組合的賠付順序中下一個商業保險公司賠付數據的基礎，將每個商業保險公司返回的賠付金額的總和作為該排列組合的賠付金額。本專利技術將身份認證與就診費用賠付由線下轉至線上，不僅方便了用戶，同時也提升了企業的工作效率。更進一步地，所述推薦引擎模塊包括：存儲報銷數據：用于存儲所述報銷數據查詢返回的每個排列組合的賠付金額；歷史數據分析：用于根據用戶特征、系統已賠付保險筆數、系統已賠付保險金額、用戶自身歷史賠付數據作為權項進行加權運算，得到歷史報銷順序；報銷順序組合：用于將所有有投保信息的商業保險公司進行排列組合，并篩選出最高賠付金額的排列組合、可選報銷數據集合，所述可選報銷數據集合為與最高賠付金額的差值小于預設的賠付差值金額的排列組合；推薦報銷數據：用于輸出推薦報銷數據，規則為：當可選報銷數據集合的元素為1時，將最高賠付金額及對應的排列組合作為最佳報銷數據，結合可選報銷數據集合的中元素的賠付金額及對應的排列組合，作為推薦報銷數據；當可選報銷數據集合的元素大于1時，將最高賠付金額及對應的排列組合作為最佳報銷數據，結合可選報銷數據集合的中元素的賠付金額及對應的排列組合按照所述歷史報銷順序排列，一并作為推薦報銷數據。存儲報銷數據，對用戶的歷史行為進行挖掘，并對用戶的行為進行預測，從而建立了用戶和內容的關系。一種用于上述商業健康保險在線直賠智能推薦系統的方法，其特殊之處在于，包括如下步驟：1)通過健康商業保險前置平臺獲取用戶身份信息和報銷費用信息，安全接入模塊對所述用戶身份信息和報銷費用信息進行數據安全認證；2)智能查詢模塊經用戶授權后利用所述用戶身份信息分發至商業保險公司系統進行投保查詢；3)智能查詢模塊獲取商業保險公司系統返回的投保查詢結果，篩選出有投保信息的商業保險公司及投保信息；4)智能查詢模塊將所述有投保信息的商業保險公司及投保信息進行排列組合，并根據所述報銷費用信息依次計算賠付金額，將賠付金額降序排列，得到推薦報銷數據；具體步驟包括：41)報銷數據查詢將有投保信息的商業保險公司代碼進行排列組合；42)報銷數據查詢將所述報銷費用信息依次發送至排列組合中的商業保險公司系統，得到返回的賠付金額，每個商業保險公司的賠付金額是計算所在排列組合的賠付順序中下一個商業保險公司賠付數據的基礎，將每個商業保險公司返回的賠付金額的總和作為該排列組合的賠付金額；43)報銷順序組合將最高賠付金額及對應的排列組合作為最佳報銷數據，結合可選報銷數據，得到推薦報銷數據；5)推薦報銷數據將所述推薦報銷數據發送至用戶端。優選地，步驟43)中，所述可選報銷數據的計算過程為：A)設置賠付差值金額；B)獲取與最高賠付金額的差值小于所述賠付差值金額的排列組合作為可選報銷數據集合；C)若所述可選報銷數據集合中的元素個數為1，則該排列組合的賠付金額為所述可選報銷數據，若所述可選報銷數據集合中的個數大于1，轉步驟D)；D)對所述可選報銷數據集合中的各元素進行加權運算，以權重值降序排列得到歷史報銷順序，并將各元素按照歷史報銷順序與對應的賠付金額一起作為所述可選報銷數據。根據賠付差值進行可選數據集合的過濾，可以縮小推薦順序的范圍，從而減輕用戶的選擇難度。優選地，所述步驟1)中獲取用戶身份信息和報銷費用信息后，基礎數據模塊根據商業保險公司要求，對所述報銷費用信息進行補缺、替換、數據合并、數據拆分、數據加載和異常處理。由于醫院信息系統傳遞的數據為統一的，但是各商保公司需要的數據各不一致，所以通過本系統可以進行數據的差異化處理來滿足各個系統的不同需求。優選地，所述步驟D)中加權運算的權項包括用戶特征、系統已賠付保險筆數、系統已賠付保險金額、用戶自身歷史賠付數據。根據歷史數據對報銷結果進行加權運算，使得結果更加貼近用戶需求。本專利技術的優點包括：1)患者在多家商保公司持有商業健康保險的情況下，直接在線上就可以獲知自己在多家商保公司的投保情況，并且在線上就能獲得系統智能推薦的報銷順序，這樣避免了患者為了報銷往返于多家保險公司，省時省力，同時也能確保患者能夠獲取最大的賠付效益；2)將醫療機構和商業健康保險公司集成在一起，打破了醫療機構和商保公司之間的壁壘，在安全高效的前提下，使保險公司能夠及時獲得患者的賠付訴求，并加速整個賠付流程，同時也便于商保公司及時獲知患者在其它商保公司的報銷情況，以減少一些不必要的商保賠付支出；3)在醫療機構端，為患者提供了商業健康保險在線直賠的渠道，進一步降低了患者的就醫成本，優化了患者的就醫流程。附圖說明圖1為本專利技術商業健康保險在線直賠智能推薦系統的結構框圖。圖2為本專利技術商業健康保險在線直賠智能推薦方法的流程圖。其中：健康商業保險前置平臺1，基礎數據模塊2，安全接入模塊3，智能查詢模塊4，身份智能查詢41，報銷數據查詢42，推薦引擎模塊5本文檔來自技高網...

【技術保護點】
一種商業健康保險在線直賠智能推薦系統，其特征在于：包括健康商業保險前置平臺(1)、基礎數據模塊(2)、安全接入模塊(3)、智能查詢模塊(4)和推薦引擎模塊(5)；所述健康商業保險前置平臺(1)：用于與醫院信息系統(6)對接，采集用戶身份信息和報銷費用信息；所述基礎數據模塊(2)：用于對所述用戶身份信息和報銷費用信息進行預處理和存儲；所述安全接入模塊(3)：用于對所述用戶身份信息和報銷費用信息進行安全認證；所述智能查詢模塊(4)：用于與商業保險公司系統(7)對接，根據所述用戶身份信息和報銷費用信息采集商業保險公司的投保信息和賠付金額；所述推薦引擎模塊(5)：用于根據商業保險公司的投保信息和賠付金額，得到推薦報銷數據。

【技術特征摘要】
1.一種商業健康保險在線直賠智能推薦系統，其特征在于：包括健康商業保險前置平臺(1)、基礎數據模塊(2)、安全接入模塊(3)、智能查詢模塊(4)和推薦引擎模塊(5)；所述健康商業保險前置平臺(1)：用于與醫院信息系統(6)對接，采集用戶身份信息和報銷費用信息；所述基礎數據模塊(2)：用于對所述用戶身份信息和報銷費用信息進行預處理和存儲；所述安全接入模塊(3)：用于對所述用戶身份信息和報銷費用信息進行安全認證；所述智能查詢模塊(4)：用于與商業保險公司系統(7)對接，根據所述用戶身份信息和報銷費用信息采集商業保險公司的投保信息和賠付金額；所述推薦引擎模塊(5)：用于根據商業保險公司的投保信息和賠付金額，得到推薦報銷數據。2.根據權利要求1所述的商業健康保險在線直賠智能推薦系統，其特征在于：所述智能查詢模塊(4)包括：身份智能查詢(41)：用于將所述用戶身份信息分發至商業保險公司進行投保查詢，并返回獲取商業保險公司返回的投保查詢結果；報銷數據查詢(42)：用于將所述報銷費用信息按照排列組合的順序依次發送至有投保信息的商業保險公司，得到返回的賠付金額，每個商業保險公司的賠付金額是計算所在排列組合的賠付順序中下一個商業保險公司賠付數據的基礎，將每個商業保險公司返回的賠付金額的總和作為該排列組合的賠付金額。3.根據權利要求2所述的商業健康保險在線直賠智能推薦系統，其特征在于：所述推薦引擎模塊(5)包括：存儲報銷數據(51)：用于存儲所述報銷數據查詢(42)返回的每個排列組合的賠付金額；歷史數據分析(52)：用于根據用戶特征、系統已賠付保險筆數、系統已賠付保險金額、用戶自身歷史賠付數據作為權項進行加權運算，得到歷史報銷順序；報銷順序組合(53)：用于將所有有投保信息的商業保險公司進行排列組合，并篩選出最高賠付金額的排列組合、可選報銷數據集合，所述可選報銷數據集合為與最高賠付金額的差值小于預設的賠付差值金額的排列組合；推薦報銷數據(54)：用于輸出推薦報銷數據，規則為：當可選報銷數據集合的元素為1時，將最高賠付金額及對應的排列組合作為最佳報銷數據，結合可選報銷數據集合的中元素的賠付金額及對應的排列組合，作為推薦報銷數據；當可選報銷數據集合的元素大于1時，將最高賠付金額及對應的排列組合作為最佳報銷數據，結合可選報銷數據集合的中元素的賠付金額及對應的排列組合按照所述歷史報銷順序排列，一并作為推薦報銷數據。4...

【專利技術屬性】
技術研發人員：王智學，劉栩菘，羊祥，
申請(專利權)人：武漢默聯股份有限公司，
類型：發明
國別省市：湖北,42